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介護保険制度をめぐって

中文摘要

近年来,日本由于医疗技术的进步,平均寿命不断升高,现在已是世界平均寿命最长的国家。但是,由于高龄人的增加和生活方式的变化,出生率出现走低,成为了高龄人比例极高的“超高龄化社会”。并且,生活方式的变化造成了核家族化(祖父母和父母及孩子分开生活)。因此,高龄人的养老成为了棘手的问题。
于是日本在2000年出台了公共养老保险制度。这是把从40岁以上的公民缴纳的养老保险费和税款作为资金来源,养老需要的人享受养老服务的制度。但是,即使享受公共养老保险的养老服务,利用费的一部分由自己承担,利用费是有限定额的,如果超出就要全部由自己承担,需要养老的情况还是需要经济的承担。
以此作为背景,需要养老的情况,支付保险金的民众养老保险逐渐扩大。本篇论文就是就日本养老保险的制度进行说明。

关键词:高龄人 养老保险 保险金

要旨

近年、日本では医療技術の進歩などにより平均寿命が伸び続けており、現在世界で最も平均寿命が長い国となっている。しかし、高齢者の数が増加する一方、ライフスタイルの変化などにより出生率は減少傾向にあり、人口に占める高齢者の割合が極めて高い「超高齢化社会」となっている。また、ライフスタイルの変化は、核家族化(祖父母と、父母および子が別々に暮らすなど1家族が分散して暮らすこと)をもたらしている。そのため、高齢者の介護が極めて刻な問題となっている。
そこで、日本では2000年より公的介護保険制度がスタートした。これは、40歳以上の全国民から集めた介護保険料や税金を財源として、介護が必要となった方が介護サービスを受けられる制度である。しかし、公的介護保険の介護サービスを受ける場合でも、利用料の一部は自己負担であり、利用料の限度額が予め定められており、それを超える場合は全額自己負担となるなど、介護が必要になった場合には依然として経済的負担が生じる。
これらのことを背景として、介護が必要になった場合に保険金を支払う民間介護保険が広まりつつある。この論文では、日本の介護保険の内容と、制度の問題を説明するのことである。

キーワード:高齢者 介護保険 保険金

はじめに

介護保険制度が2000年4月に実施されてから本年(2008年)で9年目に入った。
2000年の実施の頃を振り返ると、保険者である市町村関係者や被保険者となった高齢者やその家族、サービス提供事業者である医療・福祉関係者、新たに事業主負担を求められた経済界、制度創設に批判的な人も多かった研究者など、介護保険制度は全国民的な関心事であった。新聞紙上では、実施に向けてのカウントダウンが始まり、毎日、関連の記事が掲載された。関係者は不安と期待をもって4月1日を迎えた。
厚生省(現在の厚生労働省)では、施行前日の3月31日に省内組織である介護保険制度実施推進本部の会議を開催し、実施に当たっての最終確認を行い、市町村からの緊急連絡に即応できる窓口を設置して施行日を迎えた。4月1日午前零時、深夜訪問のホームヘルパーが訪問介護事業所から要介護者宅へ向けて出発した。同日の午前中には、小渕恵三首相(当時)が丹羽雄哉厚生大臣(当時)とともに都内の特別養護老人ホームを視察した。介護保険制度の実施は一大イベントであった。
当時、介護保険制度は、「20世紀最後の大事業」あるいは「介護革命」などと呼ばれたように、社会保障分野のみならず国民生活に一大変革をもたらすものとして、大きな「期待」と「高揚感」をもって迎えられた。
あれから丸8年が経過した。残念ながら現在では、介護保険制度への期待は色あせたかのように見える。増大する保険財政から将来の持続可能性が疑問視されている。2005年の制度改正によって介護サービスを利用しにくくなったという声が聞かれる。「仕事のわりに給与が低い」という評価が定着して事業者は介護従事者の人手不足に苦慮している。2007年には民間最大手の訪問介護事業者が不正行為等から介護事業分野からの撤退を余儀なくされた。

一、介護保険の概念について

介護保険は、介護を事由として支給される保険。公的介護保険と民間介護保険があり、民間介護保険の保障内容には介護一時金や介護年金などがある。介護保険支給対象となる介護サービスについて基準に基づき計算された報酬が介護報酬である。
狭義には、社会の高齢化に対応し、2000年(平成12年)4月1日から施行された日本の社会保険制度。財源は、被保険者の納付する保険料だけでなく、国・都道府県・市町村による負担があるという特徴を持つ。

介護保険制度が導入された理由は大きく3つに分けられる。
第1はサービスの受けてである介護が必要な人が急増し、家族では対応できなくなり高齢期への不安への対策に迫られたからである。
第2は、介護を提供する事業者の門戸を拡大してサービス競争を起こし、サービスの量を増やすためである。
第3は、高齢者介護の負担のために国民からお金を徴収する仕組みが必要になったからである。

二、介護保険制度について

(一)介護保険制度の現状について
介護保険制度の現状を数字で示すと、次のとおりである。
被保険者数は、第1号被保険者(65歳以上の者)が2,736万人(2008年1月末現在)、第2号被保険者(40歳以上65歳未満の者)は4,276万人(2005年度平均値)。被保険者数は人口構成の変化を反映しているので、第1号被保険者は実施時点(2000年4月)の26%増であるが、第2号被保険者は若干減少している。
要介護認定者数(要支援も含む)は、第1号被保険者が435万人、第2号被保険者が15万人、合計450万人である。実施時点(2000年4月末)の218万人の2.1倍と、被保険者数の伸びよりもはるかに大きい。全要介護者数の97%は65歳以上の者であり、我が国の介護保険制度は、実質的に「高齢者介護保険制度」であることを示している。全高齢者の16.4%、つまり6人に1人は要介護の認定を受けていることになる。これを75歳以上でみると10人に3人は要介護者である。
サービス受給者数は368万人(2008年1月)であり、実施時点(2000年4月)の149万人の2.5倍に増加している。その内訳は、居宅サービス266万人、施設サービス82万人、地域密着型サービス19万人となっている。実施時点(2000年4月末)と比較をすると居宅サービスの伸びがめざましく、2.8倍に増加している。
介護保険の総費用(保険給付と利用者負担の合計額)は、2008年度予算では7.4兆円となっており、施行初年度(2000年度)の3.6兆円の約2.1倍の増加である。国民医療費(2007年度で30兆円)に比べれば金額は小さいが、生活保護を含む他の社会福祉分野の給付に匹敵するくらいの大きさとなっている。
このように、要介護認定者や介護サービス利用者あるいは介護費用の増大は、介護保険制度がすっかり国民生活、とりわけ高齢者介護の世界に定着していることを示している。
介護保険制度ではこうした状況の変化に応じて3年ごとに5年を1期として保険料や介護報酬など介護保険事業計画の見直しを行うことになっており、平成15年4月には介護報酬の改定が行われた。その結果、訪問介護員(ホームヘルパー)や居宅介護支援員(ケアマネジャー)への報酬は上がったが、全体としてはマイナス2.3%だった。
このように介護保険は規制緩和されたとはいえ、基本的には行政による規制ビジネスであり、市場原理とは関係なく報酬や制度などが変わるリスクがある。事業者としては最悪を想定したリスクヘッジをしなければならない。

(二)介護サービスの利用契約制への転換
社会保障分野における最も大きな変革は、介護サービスの利用手続きが従来の措置制度から利用契約制へと改められたことである。措置制度は、行政機関がサービスの必要な人を選別して行政処分としてサービス利用を決定するという仕組みであったが、介護保険制度は、利用者はサービス提供事業者との間の利用契約に基づきサービスを利用するという仕組みである。利用契約制では、サービス利用に当って、利用者の自己決定や自己選択が尊重される。措置制度は「行政機関中心型の仕組み」であったが、介護保険制度では「利用者中心型の仕組み」に改められたということができる。
この変革により、措置制度時代の介護サービスのイメージ、たとえば「低所得者が利用するもの」や「福祉の恩恵」といったイメージは一新され、誰でも必要なときには他人の目を気にせずに介護サービスを利用できるという「サービスの一般化・普遍化」につながった。措置制度時代にはサービス利用にあたって行政機関の審査のために時間がかかったが、介護保険では要介護認定を受けていれば、あとは介護支援専門員(ケアマネジャー)にサービス調整を依頼して容易にサービスを利用できるようになった。
こうしたサービス利用手続きの改善は、他の社会福祉分野にも影響を与え、障害者福祉分野でも措置制度が見直されることとなった。すなわち、2000年の社会福祉基礎構造改革の一環として身体障害者福祉法等が改正され、障害者福祉サービスの利用手続きを利用契約制に改める支援費制度が2003年に導入された。その後、2005年の障害者自立支援法に引き継がれ現在に至っている。 

(三)介護ビジネスの誕生
措置制度の廃止と利用契約制の導入は、介護サービス提供における行政のコントロール力が弱くなり、利用ニーズが高まればサービス提供量も多くなるという関係となった。また、介護保険制度における居宅サービスにおいて、状来の市町村や社会福祉法人以外に民間企業やNPO等の団体の参画も認められたことから、「ビジネスチャンス」を感じた多くの事業者が介護サービス分野に参入してきた。サービスを全国展開する民間企業も現れるようになった。介護サービス事業者によるテレビや新聞等での宣伝が見られるようになったが、こうした行為は措置制度時代にはありえなかった。いわゆる「介護ビジネス」と呼ばれる産業分野が誕生した。
訪問介護等の福祉系の居宅サービス事業所は、約3万3千か所(2001年)から約6万か所(2005年)へと急増した。なかでも営利法人(民間企業)の事業所数が急増し、訪問介護、認知症対応型共同生活介護(認知症グループホーム)や福祉用具貸与の分野では、社会福祉法人その他の主体よりも、営利法人が最も多い。
介護サービス分野で働く人々も増加した。介護職員数は2000年には54万9千人であったのが、2005年には112万5千人と倍増している。措置制度時代にはホームヘルパーの増員さえなかなか計画通りには進まなかったが、介護保険制度下では、訪問介護事業所が実施後5年で全国2万か所を超えるまでに増加した。ヘルパー数(訪問介護従事者数)は、17万人(2001年)から40万人(2005年)と急増した。ケアプランの作成等の業務を行うケアマネジャーも2007年までに43万人が資格受講試験に合格している。制度実施の頃は経済不況が続いていたので、介護サービス分野はIT産業等と並んで雇用拡大の場として期待されたが、その期待に答える形となった。

三、美幌町の介護保険制度の紹介
20年度に見直しが行われ21年度からはじまる第4期介護保険制度。これまでさまざまなサービスが加わり、地域密着型のグループホームやデイケア・デイサービスの利用が増えてきている。ここでは、町の介護保険の現状についてご紹介する。

(一)美幌町の介護保険制度
介護保険制度の施行から9年。この間保険制度が浸透し定着するとともに、介護サービスの利用者も増加してきている。
高齢者が安心して健康的な生活を自宅で送ってもらえるために平成18年4月からは介護予防を重点においた制度改正が次のとおり実施される。
1.要介護状態区分を6段階から7段階に細分化したこと
2.地域包括支援センターの創設
3.地域密着型サービスの創設(認知症対応型共同生活介護(グループホーム)、認知症通所介護)
4.地域支援事業の創設
5.介護予防サービス
また、平成17年10月には、施設介護利用者負担が改正され、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設の3施設は「居住費」と「食費」が給付の対象外となり利用者の自己負担となっている。
この負担は利用者の所得によって「標準月額」が設定される一方、所得の低い方には「特定入所者介護サービス、特定入所者支援サービス」が新設され負担の上限を定め、過重負担にならない仕組みになっている。 

(二)美幌町の現状
美幌町の人口は、減少傾向にはありますが、65歳以上(第1号被保険者)はこの1年をみても188名増となっている。
介護の認定状況をみても平成16年度末で764名。17年度末797名、18年度末853名と増加傾向だ。
給付費用をみると、「特別養護老人施設」が、平成17年に居住費・食費が保険対象外となったために、18年度と16年度を比較すると89、874千円の減額で、「保健施設」も同様の理由で70,380千円の減額となっている。
ホームヘルプなどの「居宅介護サービス(訪問、通所系サービス)」の18年度の給付は前年度と比較すると18,726千円の減額。
グループホームなどの「地域密着型サービス」は、18年度から三つの施設の運営体制で、前年度と比較すると2倍の伸びとなっている。
その他に施設入所時の居住費と食費を補足給付する「特定入所者介護サービス」が、17年度給付額が、17,636千円、18年度が48,631千円で約2・75倍の増となっているのが目につきた。
19年度額が確定すると、今後の給付の伸びの見通しが明らかになる。
要介護者の在宅生活を支える各団体、認知症サポート研修、高齢者虐待防止協議会の活動。そして高齢者の介護予防事業推進などで、今後も、要介護者を介護者が支え、介護者を家族や周囲が支え合い「だれもが・いつでも・どこでも」安心して自立した生活が営めるように、今後、制度の推進に努めていきます。

(三)要介護区分と利用できるサービス

四、介護保険制度の評価について

(一)事業者の不正行為の増加

制度実施後、介護サービス事業者が急増する一方で事業者の不正行為が見られるようになった。事業者の不正行為とは、サービス提供をしていないにもかかわらず介護報酬を請求する架空請求や、時間・回数の水増し請求、無資格者によるサービス提供やケアプランの作成、虚偽の指定申請、人員配置基準違反などである。これらを理由とした指定取消は、2003年度末までに全国で232事業所にのぼった。取消事業所の中では、訪問介護事業所や居宅介護支援事業所が多かった。介護保険給付費が増加する中で、保険者が介護給付費適正化対策に力を入れるようになったことも、事業者の不正行為の発覚につながった。とりわけ、2007年に発覚したいわゆる「コムスン問題」は、それまで急成長をとげてきた介護ビジネスに冷や水をあびせることとなった。
株式会社コムスンは、2007年4月段階で従業員2万4千人、指定事業所数2.081、利用者数6万7千人、年間売上639億円(2006年6月決算期)という、当時在宅介護最大手の企業であった。訪問介護事業所は1,110ヶ所と全国の事業所数の5%を占めていた。介護保険制度で躍進した民間企業の旗手であった。しかし、2006年12月からの東京都の立入検査では、不正行為や虚偽の指定申請、人員基準違反の訪問介護事業所の存在が発覚した。さらに、2005年改正法が施行された2006年4月以降でも、複数の県において虚偽申請の事業所の例が明らかになった。取消処分に相当する不正行為であったが、コムスンは事業所の廃止届を出して行政処分を免れる対応を繰り返していた。
そこで、2007年6月、厚生労働省では、コムスンの事業所の新規指定や指定更新を行わないよう都道府県に指導した。コムスンは、同一資本グループ内の株式会社に事業譲渡を行おうとしたが、脱法行為との批判を受け、厚生労働省からも譲渡凍結の行政指導を受けた。最終的には、コムスンは介護サービス事業からの撤退を余儀なくされ、同年11月、利用者保護の観点から、コムスンの事業所は都道府県単位で他の民間事業者に譲渡された。
コムスン問題は、最大手の企業といえども、法令を遵守しない不正事業は介護事業から撤退しなければならないという事例となった。また、不正事案の再発防止を図り、介護事業運営の適正化を図る観点から、2008年の介護保険法の一部改正3 が行われる契機となった。

(二)介護従事者の確保難と処遇問題

介護保険制度創設の検討が始まった90年代後半から実施直後の2000年代初頭の頃は、拡大する介護ビジネスへの期待が高まり、介護福祉士の養成施設や大学における福祉関係の学部の創設が相次いだ。介護分野で働く労働者も急増した。しかし、後述する2006年の改正介護保険法の施行の影響や、他の産業分野の雇用環境の改善等から、近年、介護従事者の確保難や人手不足が顕在化してきた。人材確保のためには賃金引上げ等の対応が効果的であるが、制度実施以来、介護報酬のマイナス改定が続いたことから、介護事業所の経営状況は悪化しており、職員の給与の引上げ等の処遇改善にも限界がある。
全労働者の離職率が平均16.2%(2006年度)であるのに対し、介護職員の正社員では20.4%、非正社員では32.7%の高率となっている(介護労働安定センター調査)。平均賃金も20万円前後となっている。離職理由で多いのは「賃金が低い」「収入が不安定」「精神的にきつい」となっている 。介護職員が集まらないために施設開所が遅れたり、開所規模を縮小したりする等の事態が生じている。介護福祉士養成校は大幅な定員割れに見舞われており、将来の人材確保という面でも危うい状況になりつつある。

(三)介護保健のもう一つの問題

全国的に準備不足のなか、いよいよ4月1日から介護保険制度が施行され、65歳以上の高齢者や40歳以上65歳未満の初老期痴呆などの加齢に起因する15の特定疾病による障害者を対象に、要介護度に応じて介護が受けられるようになった。
しかし、期待していた若年障害者のための介護問題についての取り組みが後回しになってしまったことは残念でならない。
国の医療費抑制策により、以前とは比べものにならないほど極端に入院期間が短くなっているため、高位頸髄損傷者をはじめとする65歳未満の重度障害者は、病院を退院しても自立支援策など社会の受け入れ態勢が十分整っていないため、行き場をなくしている現状がますます心配である。
介護が必要になった高齢者を家族だけの負担にするのではなく、社会全体で支え合うというのが介護保険の趣旨で、それ自体大きな意義があると言えるが、公的な介護支援が必要なのは、高齢者やその他の15特定疾病の障害者だけではなく、若年障害者の自立のための介護も、高齢者のそれとは違うかたちで社会全体で支えるという介護制度が必要である。
また、今回の高齢者のための介護保険制度の出現は、これまで身体障害者のための福祉制度を唯一頼りにしてきた私たちにとって、正直なところ、なかなかすぐにはなじめないという受け止め方をしている。
その理由として、脊髄損傷者など重度障害者は、障害を負った時から死ぬまで一生重い障害を背負っていかなければならず、64歳までが身体障害者、65歳になったら即高齢者になるという、この線引きや加齢に伴って生ずる障害の区別が理解できない。また、これまでの身体障害者のための在宅介護サービスの利用者負担は、所得に応じた負担になっていたため、低所得者や所得のない障害者はほとんど自己負担はなかったが、この介護保険制度では、40歳以上は全員保険料を納めたうえ、さらに各サービスに応じて、原則1割の利用者負担となっていることについては、新たなる重い負担に耐えられるのかという不安がつきまとう。今後、この負担をなんとか軽減する方法を検討する必要があると思う。
私たち脊髄損傷者が注目していた現行の障害者施策と介護保険制度との適用関係についてもすでに確定されている。その中で、特に身体障害者療護施設など6種類の施設に入所または入院している障害者は、介護保険のサービスに相当する介護サービスが提供されているなどの理由で、介護保険の被保険者にはなれないとされている。
それならば、現在全国8か所で運営または建設されている労災被災者のための終身保養施設「労災ケアプラザ」に入所している重度障害者も、同様の理由により介護保険の被保険者にはなれないとするべきである。
労災ケアプラザの入所者は、本人が受給している公的年金からそれぞれの割合に応じて、1か月当たり下は3万円から上は27万8千円もの入所費用を納めている。そのうえさらに所定の介護保険料を納めたとしても、ここに入所している限りは、生涯にわたり十分な介護サービスを受けることになっているため、介護保険制度の介護サービスを受けることはできない。つまり、介護保険料を納める必要がないと言える。もしどうしても保険料を納めなければならないとしたら、明らかに納め損となる恐れがあり、早急に改善することが求められる。

終りに
介護サービスの提供は民間だけで提供することはできないと考える。それは、介護は社会保障であり効率性だけでなく公平性を考慮しなければならないためである。これから高齢化が進むとますます格差が広がっていく。そのため介護保険も必要である。しかし介護保険はさまざまな問題があり、またこれからの社会の変化に応じて制度改革していくべきである。
介護ビジネスはより多くの民間企業や団体が参入することで競争をし、消費者の需要を満たすことが重要である。今は民間の老人ホームのほとんどが高所得者のためのものであるが、平均的な所得の高齢者が利用できる施設が必要である。また、高齢者施設だけでなくさまざまな介護ビジネスの多くは現在黒字である。市場規模がますます拡大する介護ビジネスをこれからも見ていきたいと思う。 

参考文献

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[13]栄次菊地よくわかる介護保険制度イラストレイテッド[M] 大阪:日本実業出版社

謝辞
本論文の企画と実現において、閻先生から丁寧にご指導いただき、誠に有難う御座います。また、大学三年の間、全体の日本語研究室の先生からいろいろお世話になっております。ここに記して厚くお礼を申し上げます。

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